การพัฒนารูปแบบบันทึกทางการพยาบาล Electronic Nurse Record Program

                                                                                                                                                นางสิริญญา เกียรติกวินพงศ์

นางจันทร์เพ็ญ  คำแหง

นายปัณณวิชญ์  วริศรัชพงษ์

 ที่มา

การบันทึกทางการพยาบาลเป็นกิจกรรมสำคัญสำหรับพยาบาล เป็นสิ่งที่แสดงเอกลักษณ์ของวิชาชีพพยาบาล และเป็นสิ่งที่สะท้อนถึงคุณภาพของการปฏิบัติการพยาบาล  แม้ว่าการบันทึกทางการพยาบาลจะมีความสำคัญมาก แต่จากการทบทวนบันทึกทางการพยาบาล พบปัญหาความไม่คลอบคลุม ครบถ้วน บันทึกไม่ตรงประเด็น ขาดความต่อเนื่อง  ลายมืออ่านไม่ออก  ไม่สามารถประเมินคุณภาพบริการพยาบาลได้  สาเหตุจากภาระงานและความยุ่งยากเร่งด่วนของงาน รวมทั้งบุคลากรบางส่วนมีอายุงานระหว่าง 1-3 ปี มีการหมุนเวียนสูง  และมีความเข้าใจไม่ตรงกันในการบันทึกทางการพยาบาล  จึงพัฒนารูปแบบบันทึกทางการพยาบาล ที่สะท้อนการใช้แนวคิดกระบวนการพยาบาล  (Nursing Process) และมาตรฐานการพยาบาล (Nursing standard) 

 วัตถุประสงค์

1.เพื่อพัฒนารูปบันทึกทางการพยาบาล

2.เพื่อศึกษาประสิทธิผลการพัฒนารูปแบบบันทึกทางการพยาบาล

 ระเบียบวิธีวิจัย

การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยและพัฒนา แบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่  ระยะ ที่ 1)ระยะศึกษาสถานการณ์ก่อนการพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาล โดยการทบทวนแนวคิด กระบวนการพยาบาล  (Nursing Process) และมาตรฐานการพยาบาล (Nursing standard)  การทบทวนเวชระเบียน จำนวน 30 ชาร์ต  ทบทวนเกณฑ์ประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล การสังเกต และการสัมภาษณ์รายบุคคล  โดยยึดหลัก 4 M ในการ เก็บรวบรวมข้อมูล  ระยะที่ 2)ระยะพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาล   ระยะที่ 3) ระยะประเมินประสิทธิผลการพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาล

 ผลการศึกษา

1)ระยะศึกษาสถานการณ์ พบว่า (1) Man ด้านบุคลากร  มีความเข้าใจไม่ตรงกันในการบันทึกทางการพยาบาล  มีภาระงานมาก   ทำให้การบันทึกไม่ครบถ้วนสมบูรณ์  (2) Method ด้านระบบ  ขาดระบบการเข้าถึงข้อมูลอย่างง่ายในการนำข้อมูลที่เกี่ยวข้องมาเป็นข้อมูลสนับสนุนในการบันทึกทางการพยาบาล    เช่น ผลการตรวจทางห้อง  ด้านยา  มีผลทำให้การบันทึกทางการพยาบาลไม่คลอบคลุม  ต่อเนื่อง               (3) Metherial   เครื่องมือ   แบบบันทึกการวางแผนจำหน่ายไม่ชัดเจน ทำให้การบันทึกประเด็นสำคัญขาดหายไป  ขาดเนื้อหารายละเอียดที่นำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ มีผลต่อคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลโดยรวม  บันทึกด้วยลายมือที่อ่านไม่ออก ทำให้ตรวจสอบไม่ได้  (4) Money เงิน  การบันทึกทางการพยาบาลที่ไม่คลอบคลุม  ไม่ครบถ้วน  มีความเสี่ยงด้านการฟ้องร้อง  กรณีเกิดคดีความสูญเสีย ใช้เป็นหลักฐานในด้านกฏหมายไม่ได้   2.)ระยะพัฒนา ระบบที่พัฒนาขึ้นได้แก่ (1) ด้านบุคลากร  จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ และกำหนดเป็นตัวชี้วัดรายบุคคล  รวมทั้งกำหนดความรับผิดชอบตรวจสอบคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล แบบสลับไขว้   (2) Method ด้านระบบ  มีการสร้างระบบเชื่อมฐานข้อมูลภายใน  ของกลุ่มงานเภสัชกรรม และกลุ่มงานเทคนิคการแพทย์  ทำให้พยาบาล เข้าถึงข้อมูลอย่างง่าย   (3) Metherial  ด้านเครื่องมือ  ระยะที่ 1)  พัฒนาบันทึกทางการพยาบาลโดยใช้ Electronic Nurse  Record  Program โดยการประชุมระดมสมองภายในกลุ่มงานการพยาบาล และผู้รับผิดชอบงานสารสนเทศของโรงพยาบาล   จากนั้นทำการออกแบบและนำเสนอร่าง Electronic Nurse Record Program ต่อคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล  นำผลการวิพากษ์ไปปรับปรุง    ระยะที่ 2 )ระยะพัฒนาโดยการทดลองใช้ Electronic Nurse  Record Program     โดยทีมผู้วิจัยนำข้อมูลผู้ป่วยใน   มาทำการบันทึกในโปรแกรม และพัฒนาปรับปรุงโดยใช้แนวคิด PDCA  จำนวน  3 วงรอบ  จากนั้นนำเวชระเบียนผู้ป่วยใน จำนวน 30 ราย มาประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล  เปรียบเทียบคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล ก่อนและหลังการใช้ Electronic Nurse Record Program   และประเมินความพึงพอใจของพยาบาลวิชาชีพที่มีต่อ  Electronic Nurse  Record  Program โดยใช้แบบสอบถามพยาบาลวิชาชีพ 15  คน และการสัมภาษณ์เชิงลึก จำนวน 5 คน นำข้อมูลมาวิเคราะห์เชิงเนื้อหา (Content analysis)   3.)ระยะที่ 3 ระยะประเมินประสิทธิผล   พบว่าในภาพรวมกลุ่มตัวอย่างประเมินว่าเมื่อนำ Electronic Nurse  Record Program ไปใช้ในการบันทึกทางการพยาบาลทำให้คุณภาพโดยรวมของการบันทึกทางการพยาบาลอยู่ในระดับดี คุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล  หลังการพัฒนารูปแบบมีค่าคะแนนเฉลี่ยสูงกว่าก่อนการพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาล  เท่ากับ ร้อยละ 89.33  และ ร้อยละ 66.95  ระดับพอใช้   ผลการประเมินความพึงพอใจของพยาบาลวิชาชีพ  ด้านความรู้สึกว่าโปรแกรมบันทึกทางการพยาบาลมีประโยชน์ ร้อยละ  89.15   ความรู้สึกว่าเป็นตัวช่วยให้ประเมินผู้ป่วยได้คลอบคลุม ครบถ้วนมากขึ้น  ร้อยละ.82.67 ความรู้สึกว่าเป็นตัวช่วยให้ใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) ร้อยละ 77.33   ความรู้สึกว่าเป็นตัวช่วยให้มีเวลาในการดูแลผู้ป่วย ร้อยละ 77.67 

 การนำผลงานวิจัยไปใช้ประโยชน์ในหน่วยงาน

ได้นวัตกรรมทางการพยาบาลเพื่อช่วยพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล ให้ได้ตามมาตรฐานในการบันทึก ซึ่งช่วยให้การบันทึกครบสมบูรณ์ อ่านง่าย  ตรวจสอบได้ ลดความผิดพลาดในการลืมบันทึก ง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูล และสามารถจัดเก็บข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วยได้อย่างเป็นระบบ

 บทเรียนที่ได้รับ

การทำงานเป็นทีม และการเปิดใจยอมรับการเปลี่ยนแปลงสิ่งใหม่ เพื่อการพัฒนา ช่วงแรกของการพัฒนา  ย่อมเกิดความรู้สึกไม่คล่อง ไม่สะดวกกับการใช้เครื่องมือใหม่  รวมทั้งการสร้างนวัตกรรมเป็นการสร้างที่ต้องอาศัยเวลาในการพัฒนาตามกระบวนการ PDCA หลายๆรอบ  จนกว่าจะเกิดความพืงพอใจของผู้ใช้ และผู้ใช้เห็นประโยชน์

 ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

การมีส่วนร่วมในการแก้ไขปัญหาของทีม   ผู้ใช้เห็นประโยชน์ในการนำระบบสารสนเทศมาช่วยแก้ไขปัญหาเพื่อลดระยะด้านการบันทึกทางการพยาบาล  นโยบาย Smart Hospital

 การสนับสนุนที่ได้รับจากผู้บริหารหน่วยงาน /องค์กร

ได้รับการสนับสนุนจากผู้อำนวยการ  มีนโยบายด้านการนำระบบสารสนเทศมาใช้ในการพัฒนางาน